一场医疗事故带来的住院医师培训制度的改革

时间回到年3月5日那天晚上，年仅18岁的花季少女LibbyZion（本宁顿学院大一新生），因发热、抽搐、躁动、意识状态改变而入院，具有抑郁症病史，并每日服用抗抑郁药物。

在入院24时内，却因住院医师的一系列疏忽，发生了严重的五羟色胺综合征（5-HT综合征），医院。

看似因精神科药物的严重不良反应而导致的一场普通医疗事故，却对美国的医疗体制产生了深远的影响，这其中的故事，请听我娓娓道来。

少女之死

当时接诊的两名住院医师为LuisWinstin和GrggSton，他们分别为第一年住院医和第二年住院医，都不确定Libby的病因，但Grgg认为她只是对一些常见病产生了过度反应。

在咨询了Libby的家庭医生RaymondShrman后，Raymond同意他们的治疗计划：补液并观察，他们还开出了哌替啶来控制她入院时就一直存在的抽搐症状。

因他俩还负责其他几十名患者，当评估完Libby之后，便走开了。Luis继续处理其他患者，Grgg去旁边一栋楼的呼叫室睡觉去了。

静注哌替啶之后，Libby的病情并未得到改善，而是变得越发激越。于是，护士赶紧给Luis打电话让其来处理，在电话中，Luis交代护士对Libby进行保护性约束，同时下了使用氟哌啶醇来控制其激越的医嘱。

通过约束和镇静，Libby最后睡了，但在6:30护士检查体温时，发现其温度高达41.7℃，再次叫来Luis采取各种措施降体温，可惜的是，在此过程中，Libby的心脏已骤停，最后并未抢救回来。

几年之后，对于Libby的死因才达成共识，是因入院前服用的抗抑郁药物苯乙肼，与入院后使用的哌替啶发生了相互作用，导致发生了5-HT综合征，这也解释了Libby为何如此激越、高热。

为女鸣冤

吾家有女初成长，可恨英年却早逝，作为任何一个父母，这口气是难以咽下的，痛失爱女的父亲SidnyZion决心为女儿讨回公道。

SidnyZion是一名作家，同时也是一名律师，他发现他女儿的死，是当时住院医师忽略了Libby的用药史，最后导致了事故的发生。此外，他还发现Luis并未重新评估他女儿的病情、住院医师在值班时缺乏督导、值班次数多且工作时间长等一系列的错误。

Sidny在纽约的新闻界拥有广泛的人脉，具有相当的影响力，并在《纽约时报》医院和培训制度：

不用幼儿园的老师教，你们也应该知道，作为一个低年资的住院医，一次连续工作了36个小时，怎能做出正确的诊疗决策？更别说他们手里握着的都是一条条鲜活的生命！