分级护理执行不到位致损害后果案例分析

湖南锐和律师事务所张志强黄盟

案情简介

患者孙某因“反复上腹部疼痛10余年，再发加重4天”于年11月8日上午11时40分由家属扶送入住某卫生院治疗，入院诊断为：“1、慢性胃炎急性发作；2、类风湿性关节炎。”入院后予以制酸护胃、解痉止痛及改善微循环等对症支持治疗。当日下午16时30分许，孙某输液结束后，未经该卫生院书面同意，患者孙某由家属搀扶擅自离院回家，17时医生查房时，未见患者在病房。后因主治医师查看患者检验、检查结果，认为患者肝肾功能有异常，即电话通知患者家属嘱患者次日空腹来院抽血复查肝肾功能，但患者家属告知院方患者孙某已于18时30分离世。

患者家属于年12月16日向某市卫生局申请对该卫生院的诊疗进行过错认定。年12月20日，某市卫生局书面答复原告无法进行过错认定，建议：1、向市医学会提出医疗事故技术鉴定，可以明确双方的责任；2、申请司法鉴定；3、直接向人民法院起诉，由法院裁决过错责任。双方因赔偿事宜协商不下，患者家属于年5月6日诉至法院。

鉴定意见

法院受理案件后依法委托某市医学会对该卫生院就孙某的诊疗行为是否存在医疗过错进行医疗事故技术鉴定。年7月15日，某市医学会经审阅，由于现有材料缺乏尸体病理学检验报告结果，无法判断医方的医疗行为与患者的死亡后果之间是否存在无因果关系，不能作出客观的分析评价，故决定不予受理。

法院观点

《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款第（一）项规定“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗”法院认为患者孙某拒不配合卫生院的诊疗活动，私自外出，是导致损害发生的主要原因，因此卫生院可以不承担责任。但根据本条第二款规定“前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。”卫生院在接收患者孙某入院后，未按照分级护理制度规定，按Ⅱ级护理要求每1－2小时巡视病人一次，观察病情，未严格执行住院规章制度，及时掌握病人动态，在发现病人离院的情况下又未能及时采取措施，医院监护后死亡，卫生院对孙某的死亡损害后果具有一定的过错，应当承担20%的赔偿责任。

律师点评

为贯彻落实《护士条例》，医院临床护理工作，原卫生部早在年7月1日就已经开始施行了《医院分级护理指导原则（试行）》。该指导原则细化了分级护理制度的原则以及分级护理要点。年4月18日施行的《医疗质量安全核心制度》第四项，将上述分级护理制度吸收加以明确，医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。与本案相关的诊疗规范规定在《医院分级护理指导原则（试行）》第十五条第一款第（一）项。即对二级护理患者的护理应做到每2小时巡视患者，观察患者病情变化。医方违反上述诊疗规范，根据原《侵权责任法》第五十八条第一款第（一）项的规定，推定医方存在过错。

本案虽存在医学会因缺乏尸体病理学检验报告结果，无法判断医方的医疗行为与患者的死亡后果之间是否存在无因果关系，决定不予受理的情形，但法院并未生硬地直接驳回患方的诉讼请求，而是根据双方当事人提供的证据，结合医方违反相关的诊疗规范，进而推定医方过错，并免去患方对因果关系的证明责任，判决医方需要承担的责任比例。实务中法院根据医方是否有违反法律、法规、规章以及其他诊疗规范的情况，将举证责任进行重新分配，从而判决医方承担部分责任。

结合本案，张律师提醒各位患者应当注意遵守医嘱，配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗。与此同时，作为医方也应当做好患者离院的风险管控，做好告知以及病人病情跟踪工作，留存必要的证据以免给自己带来被动的局面。

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