三分法角度谈医疗纠纷
前两天，我发的一篇文章《八达岭野生动物园，你的外卖又到了！》估计是没人看吧。那篇文章实际是利用野生动物园熊咬游客的事例简介二分法和三分法的区别（那个谁说蹭热词有流量的，出来我给你加个BUFF）。今天直从三分法的角度，谈论下我国医疗纠纷的解决办法。
在我的朋友圈里，有很多法学专家、医疗纠纷专家、医调委的专家。对于医疗纠纷本身，在他们面前我就是一个外行。没有第一线处理医疗纠纷的经验，仅仅凭借报道与资料进行学习。文章的可能会有不实的地方，文章观点可能会有不当的角度。而且，我朋友圈里有更多的医生，他们都有亲历第一线医疗纠纷的经验，他们在面对医疗纠纷时的心情我无法直接体会。因此，本文很可能会有一些失当的地方。如果提出了什么不对或者不合理的观点，请各位专家、医师们指出，我先真诚道歉。谢谢。
医改这么多年了，一个最明显的特点就是，医患双方谁都不满意。其中，医疗纠纷这一块尤其明显。
首先，医生不满意，这两年医生成了高风险行业了，一年上万的袭医事件让医生上班如履薄冰，让医学院招生大受影响。
另一方面，患者也不满意，至于患者哪里不满意呢？医疗事故哪个国家都有，但是中国特色的医闹追求的最终就是高额的医疗赔偿。小闹小赔，大闹大赔，不闹不赔，这句话已经传遍了大江南北。甚至已经有了成体系的医闹公司来专门负责通过医闹获取高额赔偿。
最后，医院也不满意。最开始医疗事故医患双方可以坐下来平心静气的谈，医患互相理解，这几年为啥发展成这样了？医院的巨大成本。
那么，为啥会导致这种情况呢，分析下
首先，各位必须有一个共识。信息开放时代，任何一个媒体报道出来的热点案例，都是对整个社会的教学。不管这个教学是导向好的一方，还是坏的一方。相对的，坏的一方，尤其是谋求不义之财的手法，传播的尤其快。
那么，这么多年来，媒体对医疗纠纷报道是一个什么发展形式呢？
有明确倾向性的媒体报道——警方不作为——医院直面患者——医院维稳——小闹小赔，大闹大赔，不闹不赔——前两年的一年2万于起暴力袭医事件——国家严令打击医闹。
在这个发展流程里，不光对整个社会进行了“宣教”，让有心人都知道了该怎么做才能获得最大收益，这个发展流程还暴露了一些问题。
有明确倾向性的媒体报道：你对我错。医院的对错进行2选1的引导。
警方不作为：医疗纠纷问题复杂，警方医院的过失还是患者的问题，故维持秩序肯定是唯一能做的。但是，各国官本位评价体系都有的弊端——领导的意见被下属扩大而误读。最终造成了领导的正确指导》基层乱作为》其它地方以乱作为后未被处罚的基层为榜样》基层更加乱作为的恶性循环。看似很热闹，最终的结果还是，警方拒绝成为第三方接入医疗纠纷，医院继续直面患者。
医院直面患者：少了中间的屏蔽，医院继续和患者直接对持
医院维稳：医院直面患者，没有执法权，很多东西都是被动接受。还手就定性斗殴。斗殴最多拘留15天。但是，同样的15天，一个无业人士几乎没有损失，一个有正当工作的中等收入群体面临的很可能是失业、房贷、教育、工龄、内部斗争等等多重压力。同样的处罚，被罚双方承担的代价完全不对等。所以，医院在被动接受到极限后，只能花钱买平安。
小闹小赔，大闹大赔，不闹不赔：医院经费是有限的。自然优先解决困难。赔偿额最优化的前提下，自然是在伦理内能少赔就少赔。公正的赔偿机制也就不复存在。同样的，患者也发现了，闹的越大赔的越多。医院与患者直接博弈中占劣势。甚至大闹大赔产生的巨额利益，足够吸引某些人专门成立医闹公司，将医闹这个事件产业化。医院与患者的博弈中，医院，医院大幅度占劣势。
一年2万于起暴力袭医事件：信息大爆炸时代，任何事情的处理模版都有全国样板的效果。配合媒体和自媒体的报道，受到影响的群众自然越来越多。袭医成本低，手感爽，甚至成了某些地方的风气。
物极必反。今年开始，重拳治理医闹行动在全国大面积报道。医院继续直面患者。这次患者禁止采取暴力手段维权。但是，最终还是医患直面博弈。
好了，上面的一堆字写下来了。基本上说明了一个问题，医疗纠纷这个博弈中，医院与患者直接博弈，或者说二分法的博弈。
那么，国家有没有第三方介入呢？患者脱离医闹这个手段后，获得的赔偿会增多还是会减少呢？
事实上，国家有医调委这个第三方解决机构的。但是作为一个中立机构，医调委并未与博弈弱势方的患者处于利益同盟。医调委的性质更类似于法院，是一个纯中立性质的机构。而且，在国家政策范围内，医疗赔偿的标准并不高。
国家赔偿标准概述
1、完全责任：指医疗损害后果完全由医疗过失行为造成。(赔偿全部损失的%)
2、主要责任：指医疗过错损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用。(赔偿全部损失的60-90%)
3、对等责任：即医、患双方各负担50%。
4、次要责任：指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用。(赔偿全部损失的20-40%)
5、轻微责任：指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。(赔偿全部损失不超过10%)
上面这段文字，可能大家没有什么概念，那么，我举一个转载自医师报的案例，让帮助大家理解下国家赔偿是一个什么样的标准。
帖个图，最后附个链接，有兴趣的自己看原文吧。这里我来用俗话翻译下：患者袁女士，脊椎结核漏诊。执行腰椎间盘突出手术，术后致残（不排除骨结核为致残诱因）。按照国家法律，医院承担35%的责任（或者说叫减免35%医疗费用）。无额外赔偿。
当然，法学专业出身的，肯定认为这个完全符合国家法律。毕竟赔偿要平衡，医院无过错为啥要给患者大额赔偿呢。那么，大众百姓看到这个判决怎么想？如果是你的亲人，医院的漏诊手术致残，然后按照国家法律，医院无过错，你会怎么想？？如果走官方途径，你作为受害方的家属，你会对这个判决心服口服吗？？？如果你对这个判决或者这类判决无法接受，你是被接受还是通过什么方式继续解决呢？？？？你要作为患者，提前可以预知这个判决结果，你还会接受判决吗？？？？？
我个人认为，如果我是一名患者，这个赔偿标准我完全无法接受。哪怕这个判决如何合法、合规、公正、严明、一丝不苟，但是，这个标准我依旧无法接受。
法律规定下的正常的赔偿，无法让受害者接受。那么，很多不理智的患者，和很多“有心人”，自然会选择不正常的道路。也就是医闹的道路。
而现在，在国家使用暴力机构堵住了医闹行为后，其它条件不变的前提下，作为一个受到伤害的患者或者患者家属，你会吞下自己的怨念，接受国家的判决，还是铤而走险，走上更极端的爆发道路呢？
防民之怨，甚于防堤！！
更何况，医院基本暴力级别是跟平民对等的，均为无暴力级别。这个前提下，我不认为国家通过暴力压制医闹行为后，会根治医患纠纷问题。相反，暴力压制医闹行为后，很可能因为对民怨的堵塞，导致患者通过其它途径爆发。这个途径有可能是温和的，当然也有可能是更加暴力的。
美国医疗纠纷处理机制
那么，在地球的另一端，那个随意持枪的国家，那个民医院的国家里，医疗纠纷概率发生并不低，但是医闹发生率却极低的国家——美国。他们是怎么做到的呢？
在一个二分法为文化主导的国家里，美国采用了三分法的思维来处理医疗纠纷。
首先，医院的医疗纠纷处理，完全代理给保险机构，医院的直接冲突。并且几乎全部赔偿费用由保险机构承担。医院走上博弈的舞台。
同时，保险机构通过提高保金与断保来控制赔偿额度过医院。这样，在医疗纠纷这个模型中，医患博弈里，博弈变成了医生与保险公司的博弈，保险公司与患方的博弈。
其次，法律制定的范围内大幅度提高赔偿金额，使赔偿的金额可以吸引正当资本入住，使其市场化。美国律师完全代理患者进行医疗纠纷，而且代理的原则是获得赔偿按比例分配，未获得赔偿不收费。使得患者可以无成本的获得专业的人员代理。至于赔偿金额，美国甚至需要立法来限制额外赔偿的上限。根据资料显示，99年，美国医疗诉讼赔偿的次均金额就达到了10万美元。（对比下20年后的中国，平均赔偿额有多少）
这样，二分法的博弈舞台上，通过利益，引入了第三方，保险机构和律师。让这个舞台成为了一个完善的三分法博弈舞台。
在这个舞台上，作为信息量与专业知识有绝对不足的患者，可以获得律师这个专业知识群体的帮助。并且，与中国有所区别的是，律师与患者是高度结合的利益共同体模式。如果无法获得赔偿，患者无需支付任何费用；如果无法获得高额赔偿，律师就无法获得足够收益收益。这样，通过利益高度捆绑，给予患者在知识量与专业知识上予以补足。
而且，在美国的司法制度下，律师裁决前，要先进行陪审团裁决的。专业的律师为患者收集证据，随机组成的非专业人士为主的陪审团进行初审的赔偿确定，陪审团裁决赔偿金额医患有一方不接收时，提起上诉，才进行法院裁决。非专业陪审团裁决的引入，有效的避免了专业人士赔偿额定价过低的问题。
在医院赔偿方面，通过保险机构的代理，医院直面患者。并且，通过保险机构的平衡，医院无需直面天价的医疗赔偿。并且，保险公司通过提高参保费与断保，医院提高医疗水平，避免保险公司本身成为单纯买单的冤大头。
在这个模型下，从医患对立的模型，变成了患者+律师同医院的模型，并且，医院还是制衡的关系。这个模型也是保证患者权益受到合理的保护，医院的损失在可控范围的基础。而，启动这个模型的核心，就是足够的赔偿标准。否则，赔偿标准过过低，律师对于患者就成为了经济负担，并且难以达成高度利益同盟，律师无法全心全意为患者谋利。并且，在买单方，通过保险的大数据风险平衡功能，让这个提医院可以接受的范围。
在三分法博弈舞台的基础上，算了，说人话：在患者的利益可以受到真实保障的基础上，国家暴力机器启动了，用绝对的暴力，医院秩序进行高压维稳。如同大禹治水一样，一面疏导河道（给予患者利益捆绑下的专业技术支持，打破技术壁垒，为患者争取足够的赔偿），一面加固河堤（高压维稳），保证患者在不越线的前提下，也能拿到自己满意的赔偿。
缓解医疗纠纷中医患高度对立的情况，不是单纯某一个办法就可以解决的。但是，如果没有足够的利益作为入口，就没法激活市场来真正解决这个问题。而这个利益入口，就是赔偿额度。只有让多数患者满意的，医院满意的赔偿额度，才能平息广大患者的怨念；只有足够高的赔偿额度，才能吸引外界资本与患者结成利益共同体；只有足够高的赔偿额度，医院才会真正的将钱投向保险公司以平衡损失，而完善的保险机制的引入，也是在赔偿额足够高后，市场才会诞生的东西。
这里，有人会说，赔偿额度高了，医院不就是冤大头了吗。这里，首先，我要明确自己还为发表过的一个观点：中国医改的一切基础，医院获得的利润在现在医疗总市场中占据更多的比重。或者简单说，让医院赚到更多的钱，是解决现在医改很多问题的前提条件。医院运转资金不足，很多医改方案无法真正落实。而医院赚的钱，并不见得需要增加全国医疗费用总支出。
对比下美国的医疗纠纷处理，我们跟他们差了什么？
差的是暴力机构强制入场吗？个人理解：是的，但不是单独这一项。
个人理解，真正的差距，是一个三分法的博弈环境；是一个可以与患者捆绑在一起，拥有专业知识的利益同盟；是一个足够吸引商业保险体系进入，让商业保险可以获利的的赔偿制度。在疏导患者赔偿怨念的基础上，再进行的暴力维稳。
中国古代文化，大禹治水告诉我们，处理事物能疏不能堵。强制警方入场维持秩序固然正确，但这正如同堵住了水流。不管以前的洪水泛滥（暴力伤医/大闹大赔），还是现在的堵洪铸渠（严打医闹），都没有起到疏导患者怨念的效果。造成这一切的根本因素就在立法上，医疗纠纷赔偿机制的不完善。这一点不解决，就不能通过利益引入第三方专业机构入场，就不能让二分法环境变为三分法环境；这一点不解决，就不能吸引专业的律师入场与患者达成利益同盟，给予患者全心全意的协助；这一点不解决，就无法吸引专业的保险机构通过保险制度平衡医疗纠纷的赔偿问题，让医院有兴趣并且有动力去投入保险；这一点不解决，单纯性的暴力制止医闹的发生，短时间可能效果很好，但是从长期考虑，很可能引发更大的危害。不管这个危害是来源于患者的积怨爆发，医院的绝对强势。
最后，再多说一句。绝大多数患者获得了满意的赔偿，是不是发生医闹概率和暴力伤医事件的可能性就会大幅度缩小，医闹概率缩小，医院的不合理赔偿发生率同样会下降；提高患者赔偿比例，有专业的团队为患者提供利益共享且沉没成本为零的服务，患者的怨念是不是会有更好的渠道发泄了；医院参与赔偿保险，保险公司进行赔偿高比例支付。这医院的医疗赔偿成本，但是，带来的医闹概率降低、不合理赔偿降低、伤医事件发生率降低、保险公司高比例赔付这四个正收益。算上这四个收益，立法提高赔偿比例，医院成本更高吗？
资料来源：
烧伤超人阿宝的各种文章
美国怎么处理医疗纠纷——个人图书馆
看美国如何处理医疗纠纷——搜狐健康
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