远程医疗的伦理问题
所谓的第三方远程医疗模式，医院和患者的第三方远程运营平台，利用信息和医院和患者资源进行的合理配置。第三方远程医疗活动涉及到患者、求诊端医生、第三方机构和远程端医生四个主体，医院由于患者的复杂疑难病情或有限的医疗技术和诊疗设施，通过远程医院提出会诊的申请，医院接受邀请，继而远程展开诊治服务。第三方远程医疗模式在推动区域医疗资源共享和优化配置、推进分级诊疗、医院整体医疗水平、克服传统远程医疗建设和运营成本不足等方面的优越性在实践中已得到广泛共识。然而，这种新的商业运作模式在带来诸多利好的同时也不可避免地产生了许多伦理问题。
1不同主体视角下的伦理困境1.1患者视角
1.1.1知情权与诊疗需求的冲突
传统的“望闻问切”和“视触叩听”的诊疗模式下，医生和患者可以进行充分的沟通交流，患者可以最大限度行使自己的知情权，但传统诊疗模式下基层诊疗水平和设施条件往往难以满足患者的诊疗需求。作为新兴的医疗模式，远程医疗服务能够突破医疗资源分布不均衡的局限，能够成为医疗资源协调共享下诊治疑难病患的有效手段[1]。但由于远程医疗时空的局限和信息的极不对称，患者也很难对会诊信息和医疗方案充分了解，患者的知情权极易受到损害。例如，在面对突发大出血或无法看清病变位置的疾病状况时，通过远程视频传输专家很难看到患者的真实临床表现，因此很难准确对患者进行病情和诊疗决策等全部信息的告知，由此，患者对自身会诊信息和医疗方案的知情权很可能难以得到保障。因此，在远程诊疗需求和保障知情权之间患者往往陷入两难境地。
1.1.2隐私权保护的伦理困境
人们日益增长的远程诊疗需求推动着远程医疗市场的发展，但这种新技术的应用和新医疗模式的发展使得患者的隐私保护更加复杂和困难。电子病历的推广和使用是远程医疗技术发展进程中的重要一环，远程医疗的推进离不开电子病历信息的区域共享。在开放共享信息数据的过程中，涉及患者隐私的数据经由远程医疗运营方即第三方保管，隐私权的保护依赖于良好的网络环境和计算机环境。首先，在传输过程中，由于网络的开放性和匿名性，患者的隐私数据随时都可能被非法窃取，造成患者隐私的泄露。另外，电子病历隐私权的保障也面临着政策瓶颈，比如我国《电子病历基本规范》和《互联网医疗保健信息服务管理办法》都提出了保护患者隐私的要求，但其制定的规范要求着重于防止患者隐私的泄露和信息安全，对于电子病历的数据信息的共享和应用缺乏明确的制度和管理规范[2]。由此可见，远程医疗的信息化发展和电子病历的区域共享使得患者隐私权变得更加脆弱。
1.2第三方远程平台视角
从远程医疗的运营来看，远程医疗需要长周期、重资产的投资，平台的运营必然要重视成本与经济效益，但远程医疗的利润空间获取狭窄，在设备利润越来越薄的情况下，医院拿走大部分后的会诊分成。在市场环境下，受到经济利益的驱使，可能一些平台就会进行虚假宣传和诱导消费。因此，平台的投资方难免畏首畏尾，陷入两难。
1.3求诊端医生视角
1.3.1患者的质疑与患者生命健康权的抉择
第三方远程医疗服务下，医院基于病情复杂程度和自身诊疗水平、基础设施的限制，需要向医院提出远程申请，但在公众对远程医疗接受程度不高的情况下，患者往往对远程医疗存在质疑。求诊端医生在缺乏患者信任的情况下，如何做出有利于患者的决策？这也使医院常陷入困境。
1.3.2自身利益的保护
远程医疗模式在医疗事故责任划分和纠纷处理上涉及患者、医院和医院三个法律主体，患者和医院的法律关系在理论界仍然存在争议[3]。就医院而言，面对着提供咨询和指导作用的医院，尽管其医疗技术水平优于自身，但诊疗的主要责任由自身承担，求诊端医生很可能出于自我保护不敢采用对方提出的诊疗方案，进而耽误对患者的有效诊治。另外，医院医生在医院内外享有一定声望时，会因考虑自身的声誉，不主动申请远程诊疗。
1.4远程端医生视角
1.4.1个人利益与社会效益的冲突
远程医疗中医院医院，医院诊疗任务繁重，医院和医生参与远程医疗活动的动力明显不足，在自身工作本已超负荷的情况下，积极性和认同感自然不高。加之医院为了自医院服务质量考虑，其对远程医疗的积极性也会大大降低。因此，医院和医生在投身远程医疗中面临着自身利益和社会利益的冲突。
1.4.2推卸责任
在远程医疗的诊疗过程中，远程端医务人员得到的信息是经过远程医疗平台传输的，信息传输的失真或技术局限性都使其难以对患者病情提出全面的诊疗方案。例如，患者在远程医疗看医生时，如果是喉咙疼痛，医生在视频上是无法看清患者的病变部位，即使通过图像传输，也与医生在实际现场看到的患者的情况有差距，难免不会发生误诊误治。另外，医院医务人员主要是咨询和指导作用，特别在面对疑难患者时，医院医务人员可能会有所保留,这决定了其在对患者病情很难十分了解的情况下，难免会推卸责任。
2对策与建议2.1加强规划和宣传，明晰权利义务
针对第三方远程医疗模式面临的伦理困境，首先应当加强远程医疗的顶层规划设计和宣传，明晰各自权利义务。首先，通过制定区域卫生规划，对远程医疗系统进行统一规划管理，实现资源优化配置。其次，建立远程医疗专业协会，搭建政府和各方沟通的桥梁，推动远程医疗健康发展。另外，加强远程医疗的宣传，强化对远程医疗医院，一方面要以患者为宣传主体，宣传远程医疗模式的知识和意义，让患者了解远程医疗的价值；另一方面对医护人员开展远程医疗培训，宣传诊治理念和诊治流程。最后，第三方远程医疗模式的持续、健康运营还需要明晰政府、医院和第三方机构的责权利划分问题，通过建立统一的运营管理平台规范合作协议，明晰远程医疗各方权利义务、医疗风险以及责任分担等事项，推动第三方远程医疗模式持续健康发展。
2.2规范平台准入和医疗责任，加强信息安全管理
规范第三方远程医疗涉及到医疗服务的质量问题，需要严格远程医疗平台的准入管理、规范服务、加强信息安全。首先，对远程医疗平台的严格准入应当在建立统一的准入机制标准下，细化实施细则，对准入平台的管理资质、技术资质和人才资质进行严格审查，严格复核[4]。其次，针对远程医疗服务中的责任问题以及医院的远程诊疗行为，应尽快完善立法，合理明晰责任的承担主体，避免医院出于保护自身安全而怠于远程诊疗和远程端医生推卸责任。最后，加强远程医疗平台的安全管理，完善的信息系统和信息防护措施，保障信息传递的准确性和安全性。加强对电子病历的规范操作和权限设置，着重加强对其制度和规范共享上的建设。
2.3建立解决医疗伦理问题的常设机构，健全医疗伦理监察制度
医疗伦理建设是一个长期的过程，在当前医疗领域法律法规尚不健全的背景下，医疗伦理问题的解决有赖于建立常设性的机构，严格准入其组成人员，制定权威和指导性的伦理管理规范，开展医学伦理领域的探索，依法履行医疗伦理监察任务[5]。
3结语第三方远程医疗模式作为远程医疗发展的商业模式，针对其发展和应用中产生的伦理问题，需要理性地从不同主体视角进行分析，了解各方面临的伦理困境，加强伦理道德建设，完善政策制度建设，进而推动远程医疗健康发展。
参考文献
[1]邹志辉,陈宇杨,孔颖文,等.远程医疗的伦理问题与对策探讨[J].医学理论与实践,,29(15):-.
[2]周思成,翟晓梅.电子医疗保健情境下的隐私保护[J].中国医学伦理学,,29（4）:-.
[3]翟运开,谢锡飞,孙东旭,等.我国远程医疗发展的法律与医疗伦理的限制及其化解[J].中国卫生事业管理,(11):-.
[4]李昕梅,肖亚茹,汤优佳,等.远程医疗平台运营中的相关法律问题研究[J].中国卫生事业管理,（4）:-.
[5]殷炳华,易敏,王瑛.医疗机构及医务人员的伦理困境与法律对策[J].医学与社会,,25(2):79-82.
原文标题“第三方远程医疗模式的伦理困境和对策”，载于《医学与哲学》年第39卷第3A期（总第期），第32页-33页
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