门诊APG,国新健康助力医保支付改革闭环

阅读指引

●DRG+APG，医保支付闭环管理回归医疗价值本源

●引入“人头包干”，金华分级诊疗优势显现

●门诊+住院协同管理的“金华模式”如何复制

●APG改革在协同中指向“健康绩效”

年3月，浙江省医疗保障局发布《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》开启了医保支付方式改革的新阶段，率先全面推进门诊按人头包干结合门诊病例分组（AmbulatoryPatientGroups，以下简称APG）支付方式改革，计划在全省范围内打造门诊、住院费用支付方式改革的闭环。

与侧重医保控费的DRG/DIP相比，结合APG的闭医院运营管理优化、医疗服务体系重构。从设计思路上看，这种创新方式能通过规范诊疗、全医院门诊就医效果，减少住院消耗，并将慢病管理的承载方下沉到基层，推进健康关口前移，最终对人民群众的“健康绩效”负责，驱动形成“健康共同体”。

过去两年中，浙江省金华市率先以实践数据阐明了APG的价值。实施改革后，年金华市门诊医疗费用医保基金支出增长率从改革前的25%左右下降至省定目标的10%以内[1]，与住院“病组点数法”付费形成总额预算闭环管理，进一步完善了医保基金长效平衡机制，提高了医保基金使用效率。

显著的成果同样得到了行业最高管理部门的认可。在国家医疗保障局主办的智慧医保解决方案大赛中，国新健康在金华市改革经验上形成的“医保门诊精细化多层复合支付服务方案”荣膺其中，成为支付方式领域唯一获奖方案。

可以预见，当全国各区域完成DRG/DIP建设落地后，选择APG作为下一步的改革方向，将可能成为行业健康发展的另一种趋势。

DRG+APG，医保支付闭环管理回归医疗价值本源

从行业价值本质上，门诊与住院的医保支付方式改革，都是从数量付费走向质量付费，这在医院管理研究院对金华“病组点数法”改革方案运行效果第三方评估中早有解读。医院管理研究院教授杨燕绥介绍，“按诊断的重要性、手术的必要性和服务的有效性区分医生劳动的差异，再根据同地同病的中间值商讨如何付费以及医保资金点数怎样配比，这种质量付费法是全人类的一大进步，如今在中国也开始落地了。”

在住院医保基金和医疗机构运行绩效优良的基础上，沿着医疗服务质量这条价值取向的改革主线，金华市又率先迈出门诊APG付费改革的探索创新步伐。作为医保支付改革系统工程的一个组成部分，门诊APG改革在住院基础上进行测算，与住院支付方式改革形成互补，整体推进。

简单来说，APG是以操作为基础，医院门诊病例进行分组，组内患者具有相似的临床资源消耗。与DRG/DIP拨付逻辑相似，均在总额预算+点数法的前提下，进行病组打包支付。

在金华市医保局公布的《金华市基本医疗保险门诊付费办法（试行）》中，金华APG主要根据临床过程、资源消耗等相似程度，将同一患者在一个治疗周期（目前暂定为一天）内同一医疗机构相同主诊断的多个结算病例合并作为一个病例，通过聚类分组形成符合金华市实际情况的APG分组。经过精密的统计与测算，金华市的APG分组最终归为手术操作APG、诊断APG和辅助APG，确定细分组组，极具金华属地特色的门诊病例分组器系统自此形成。

进行如此精细划分的门诊病例分组器系统铸就了金华市医保支付方式改革的“骨骼”。具体而言，该分组器可与住院“病组点数法”进行无缝对接，打造总额预算管理闭环，形成同时作用于医疗机构、医生、患者的正向激励。

对于医疗机构来讲，APG支付方式有效激发了医疗机构主动控制门诊成本和诊疗费用的内生动力，规避了单一住院系统下的“鼹鼠问题”（DRG/DIP付费下住院费用向门诊转移），在全院维度实现了有效可控的医保费用预算管理。

对于医生来讲，APG分组设计参考一定区域内所有医疗机构的门诊病例诊断和操作数据，因此疾病入组情况与临床实际基本吻合，降低了医生临床操作难度。同时，各组权重经专家合理论证，有助于体现医疗服务真实价值，对医生医疗行为形成正向激励。

对于患者来讲，APG采取规范统一的医疗诊断与操作标准，并由质控部门监管病案书写的规范性、信息的完整性、治医院感染的发生情况，有效降低患者的医疗费用负担，使患者均能以相对稳定且较低的价格享受标准化的临床诊断和操作服务，提升患者接受医疗服务的性价比。

这一“闭环打法”在金华市起到了立竿见影的效果。以市本级为例，年门诊医保基金增长率控制在7%，与年20.08%的增长率相比大幅下降，初步实现了“控基金”“提质量”的目标[2]。

引入“人头包干”，金华分级诊疗优势显现

值得注意的是，APG分组的引入并非金华医保改革的全部内容。构建总额预算医院内部的医保支付结算问题，但在区域医疗发展的大势之下，医疗相关的医院为单位，更要贯彻分级诊疗的落地，加速基医院的同步发展，最终筑成全面可靠的区域医疗服务体系。

因此，在门诊病例分组的基础上，金华市还引入了人头包干制度，在国新健康的协同下打造出总额预算下按人头包干结合APG点数法的复合支付方式，根据普通门诊、慢性病种门诊和特殊病种门诊的具体情形选择人头包干和APG点数支付。

总额预算下按人头包干模式

按人头包干的支付在国内较为少见，但与金华的医疗政策非常契合。

所谓人头包干，是指医保局推动医疗机构与医保参保人员签约，从而将参保人门诊人头基金包干给签约医疗机构(或医共体)统筹使用。在总额一定的情况下，医院门诊接待患者时结余越多，留用给医疗机构的也越多，若有亏损也由其自行承担。

在现行门诊支付机制下，门诊服务项目皆为医疗机构的收入。这样的机制可能会让医疗机构谋求更多的门诊量和检查项目，虹吸患者，鲜有动力

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