医保结算方式大变革,你准备好了么
今年医药行业大事特别多，除了医保电子凭证和医保药品谈判之外，还有个话题DRGs非常热门，中文叫疾病诊断分组。和你的医保报销有什么关系呢？点赞看完你就明白了。
一、什么是DRGs？
DRGs是医疗管理领域应用广泛的一种病例组合系统。DRGs利用诊断和操作为主要的分类标准，它对短期住院病例的风险调整能力甚佳，因而，应用于住院服务相关费用管理和绩效管理，能够有效地提升管理的效率。
什么是DRGs付费？它根据病人的年龄、性别、住院天数、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素，把病人分入-个诊断相关组，其中资源耗用相近的在同一分组，同一分组实行统一支付。DRGs用于医疗费用支付制度的出发点是医疗保险的给付方不是按照病人在院的实际花费（即按服务项目）付账，而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG编码相对应。其具体运作模式是医疗保险机构医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构就该病医院支付费用，医院承担。
疾病诊断分组(DRGs)诞生于上世纪60年代末的美国。由于年代应用于美国的“老人医疗保险(Medicare)”的支付制度改革，此后传入欧洲、澳洲及亚洲部分地区，在世界范围内广泛应用。当前，世界上超过30个国家和地区在医疗管理的多个领域使用DRGs，DRGs应用的原理和诸多方法已经日趋成熟。
DRGs和我们什么关系？举个例子：以前，医院看病后，会按照总费用的一定比例进行医保结算。但是应用DRGs以后，医保结算方式将发生根本性变化。医保结算将不再按照你实际发生的医疗费用进行结算，而是根据DRGs分组进行费用支付。举个例子，假如病人需要手术，按照传统的医保结算模式，如果花了10万，那么就根据医保报销范围和比例进行报销。如果是DRGs支付模式的话：假如北京的DRG权重费率是6，单位支付价格为1万元，那么支付标准就是6×1=6万元，和之前医保报销差距还挺大的。
这样有什么好处呢？按传统的报销模式，医院就医，医院动辄就要这样检查那样检查的，没病都能看出病，小病都能看成大病，这就是典型的过度治疗。而应用DRGs之后，医院治疗费用超过分组标准，医保同样只支付那么多钱，医院自己买单。这就可以有效地控制医保费用支出。另外，依托于大数据，DRGs还可以结合最新的数据进行权重和费率的调整，达到与时俱进的效果。并且，国家一直在提倡的分级诊疗也可以通过DRGs更好地实施。所以早在去年底国家就有发文，要在全国30个省市试点DRGs。像北京、浙江等地区早已经探索了多年，并且形成了各自特点的DRGs模式，浙江也成为全国第一个全省推行DRGs的省份。
二、DRGs适合哪些情况？
DRGs的基础是分组，分组的基础是诊断和治疗方式，所以只有那些受诊断和治疗方式影响明显的病例才适合DRGs。比如，急诊病例就很适合DRGs，但是像那些需要长期治疗的慢性病、康复治疗、门诊病历等可能就不太适用DRGs，所以在最早开始实行DRGs的发达国家，对于不适用DRGs分组的病例，另有专门的病历系统。而这方面我们国家还有很大差距，这些不适用DRGs的情况还需要有进一步的探索。
另一方面，传统医保结算模式，病人担心的是治疗过度。而DRGs模式下，可能需要担心的却是治疗不足。因为同样分组的病例，费用支付标准已经确定了，医院要控制费用，要提高考核绩效，那么能怎么办呢？就是能不做的检查尽量不做，能不住院的尽量不住院，能不开支的费用尽量不支出。这种情况下，一个绕不开的问题就是，医院接受最最基本的医疗服务，甚至有的可能还没有完全治愈就要让你出院了。也就是说，医疗服务质量很难得到保障。
所以在国外，比如美国、法国等，针对DRGs的一个补充，发展了一种叫bundledpayment（捆绑支付）的支付模式，把整个治疗期间，医院外的治疗费用进行打包支付。根据国外的经验，该模式对于提升医疗质量有明显效果。但国内现在尚处于试点阶段，还需要更进一步完善。
还有，像美国这样的发达国家，疾病治疗已经标准化，同一种医院，治疗流程都可以做到几乎一样，从而可以做到疗效、费用的标准化。而标准化对于DRGs来说，是一个重要的保证，但国内现阶段很难做到这点。这方面的漏洞，医院过度利用来节省开支，提高绩效。最终的结果就是，医保费用账面数据很好看，但老百姓仍然满意度很差。
三、DRGs时代到来：商业保险是必要的补充
按目前的趋势，DRGs可谓势在必行。到时候为了更好地治病，为了获得更好地医疗服务，很多人医院。而如果没有保险的话，花费可能会很大。现在医保保险比例还可以，所以大部分感受不明显。
DRGs会推动自费和私立医疗需求。国家推动DRGs是大概率事件，而且节奏可能很快，医院按照分组标准提供基础医疗服务，但是稍微有一些条件的人为了更好地治疗，会选择自费医疗。而即便是医院，为了创收会将资源倾向于自费部门。而最终的结果可能是，医保预算节省了开支，但是老百姓的治疗费用却仍高居不下。
要明白医保只是最基础的医疗保障。欧美发达国家，医保也不够。而高福利的欧洲国家，也很难维持高福利。因此，很有必要提前给自己规划好商业医疗保险和重疾险。
四、商业保险的建议
既然随着DRGS的推出，医疗保险方式将发生重大变化，从现在起就应该给自己配置保险。医保只是基础，商业医疗保险是有效的补充。具体来看：建议大家做好如下配置：
1.普通家庭：意外险+百万医疗险
2.中产阶级：意外险+百万医疗险（已有0免赔的版本）+重疾险
3.富裕家庭：意外险+中高端医疗险+高额重疾险
总之，GRGS和我们每个人将来的医保报销密切相关，DRGs初衷是为了节省医保支出，会推动我国医疗体系改革，未来自费医疗+私立医疗会越来越多，所以必须通过给自己和家人配置保险来有效补充，起到小钱办大事节省费用的作用。
我是Y教授，
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