最优的医疗技术VS高昂的诊疗费用，谈谈令
一谈及美国医改，评价总是两极走向。爱它的人说，全面充分的竞争机制，鼓励创新的市场环境，带来了世界一流的医疗技术水平；恨它的人说，医疗费用高到不堪重负，人均期望寿命竟还是发达国家倒数。今天跟大家分享一篇约翰霍普金斯医学院的访问笔记，主讲人为约翰霍普金斯公共卫生学院卫生政策与管理系教授、约翰霍普金斯大学基本医疗政策研究中心主任石磊玉先生，看石先生如何解读美国医疗卫生体系的进化之路......
先从利益相关方说起……
首先是政府，承担了老人（65岁以上）和穷人（贫困线以下的家庭）的医疗保险费用。穷人保险由联邦和州各负责一半。穷人不仅仅是缺钱，还有健康理念和交流障碍等问题。平日里不喜欢看病，等看病的时候，并发症全出来了。
商业医医院成本的%以上，医院喜欢商业保险病人；老人医院成本的80%（医院成本的结构大概是50%的固定成本，50%的变动成本。也就是说，老人保险支付水平可以覆盖全部的变动成本，同时可以补偿部分固定成本），医院还可以接受；穷人保医院60%左右的成本，只能补偿变动成本项目，医院不愿意接受穷人患者。
对于商业保险病人，尤其是购买了高端保险的患者，医院有绿色通道，不同排队，随来随诊；对于享受老人保险和穷人保险的患者，除非急诊，必须经过全科医生办理转诊手续，而且往往还要wait，wait……
第二个相关方，是雇主。美国超过一半的公民购买商业保险，其中雇主作为支付员工福利承担了保险的大部分。因而，雇主经常抱怨经济压力很大，希望医疗成本下降，从而负担的保险支出有所下降。
第三个相关方，是医务工作者。美国医疗费用上涨很快，医院和医生是大赢家，事实并非如此。近30年来，扣除物价上涨因素，医生的薪金收入并没有变化，那么膨胀的医疗费用用到哪里了呢——用于支付医疗管理领域从业者的薪水和相关的管理支出。这些管理者广泛的开展规范化培训、临床路径实施、医保费用管理等，同时采取各种措施约束医生的诊疗行为。在此之前，医疗活动是很个性化、自由度很高的行为，目前受到诸多管制。收入没有上升而管制加大，使得越来越多的人不愿意选择医生这个职业，导致的结果是目前美国医生缺口超过20万。
第四个相关方，是患者。“看病难”和“看病贵”在美国一样存在，病人的感受主要取决于他享受保险的类别。医疗费用每年呈两位数的速度上升，然而还有17%左右的公民没有任何保险。奥巴马希望通过改革改变这种现状，事实上，经过努力这个比例下降到了9%，通过增加税收，也就是大多人来买单实现的。因而，奥巴马医改也得到了大多人的反对。
第五个相关方，是保险公司。目前医疗费用支出已经超过军事支出，形成了美国的第一大产业，这吸引了很多资本都在进军医疗行业，和中国的情况差不多。也使得这个行业的竞争非常激烈，目前美国有多家保险公司。
这就是美国医疗卫生体系的现状，花费很高，但利益相关方都不满意。
医疗保险方式决定了很多……
什么样的医疗保险，决定了什么样的医疗结果。
不是医疗服务水平和态度如何，而是你选择了什么样的保险就能得到相应的技术和服务。除了急诊不考虑病人的保险情况，其他诊疗活动第一要务都是对照险种。要不要预约，医院，针对不同的险种患者态度是完全不一样的，因为美国的医疗市场体系是高度市场化的。医院见到的第一个人往往就是问询险种的工作者，险种低级的患者经常被拒绝。其实，医院多么功力，保险公司是主要的买单者，不照单核对，医疗费用就报销不了。
在美国有两类特殊的人群：军人和印第安人。
军人，享受美国政府打造的全世界最全面最完善的共产主义医疗供给系统（对军人的另一个奖励是教育，大学学费免费，很贵的哦），军人持有一卡通，在部队医疗体系内，享受很好的医疗技术和服务态度，美国的各大洲都有移动军事医疗机构。服务于军人的医疗机构中的医务工作者也是军队编制。
对于印第安人，因为前世的亏欠，美国政府对他们在医疗、教育、住房方面也给予了很好的补偿（基本都是免费）。
“管理医疗”模式--拯救了美国的医疗体系
管理医疗模式，通过管理医疗来整合医疗照顾服务的功能。可以说，这种模式拯救了美国的医疗体系。在美国的医保体系建设之后，大家都拼命的去看病（就像台湾，人均年就诊12-14次；还有大陆，医院人满为患也是因此而起。目前美国年人均就诊3次），整个国家医疗费用上涨非常之快，上个世纪80年医疗卫生费用支出占GDP的比重为13%左右，到年达到25%左右。人均卫生费用全球最高，而卫生体系绩效评估排名却比较靠后。这样，其他发展资金例如城市建设、教育等等支出就会被挤占。
所谓管理医疗，就是把医疗和医保整合到一起，保医院和医生，提供医疗服务，同时出售医疗保险。这个整合体系最大的好处是，医院和医生服务的动机得到了根本的改变——不会给患者提供过度医疗服务，医院做必须的而不是额外的项目。为了科学的控制医疗活动和医疗成本，保险公司培养了一批卫生管理硕士来管理医生，通过采取措施引导医生应该干什么不应该干什么，问责医生，根据指标体系，如果医生被认为干的不好会被解雇。这个模式使医疗费用上升的速度明显减缓。Kaiser，医院管理公司资料显示，管理人员消耗了相当的卫生费用（这个比例据说是30%）。
中国历次医改都没有取得成功，从浅水走到深水，之所以屡遭困境，最根本的原因是——医疗和医保没有整合。
管理医疗模式的第二个特点，是建立以基本医疗为基础的守门人制度。守门人由全科医生（基本医疗提供者），儿科，内科，妇产科，精神科，高级护士（有处方权，硕士学历）来担任，只有通过他们的初步诊断，保险才给买单。如果不经过这个转诊系统，个人支付的保费就会翻番。
管理医疗模式的第三个特点，是采取不断优医院提升绩效。
最简单的支付方式是按项目付费，这是最不利于控费的方式；
其次是按绩效付费，不仅南昌白癜风医院白癜风专科医院怎么走
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