医疗保险篇上简介美国医疗保险和商业医
中国有句老话：光看见贼风光，没看见贼挨打。今天笔者介绍下号称全世界最先进，政府投入力度最大的美国医疗保险和商业保险体系。
美国医疗保险
美国医疗保险基本上是建立在DRGs（按病种付费）基础上的。
说的各种天花乱坠的模式只不过是这个支付基础上覆盖的人群和筹款方式不同。因此，不考虑覆盖人群和筹款方式的话，美国医保不同政策整体上大同小异。
控费：美国医疗保险支付方式，对比北京医保的政策，有点像北京医保的单病种。对于规定的疾病，病人支付定额费用（这个很低，可能一次普通门诊5到10美元），医保也支付定额的费用，超过定额费用后医生自行承担。
保证医疗质量：从逻辑上讲，这种限额支付模式必然要降低医疗质量。为了保证医疗质量，美国在病种付费的基础上，详细规定了每个疾病的治疗基础流程，这个在对比北京的政策叫临床路径（国家行为）。美国的临床路径细到发烧到多少度需要治疗，外伤到什么程度菜需要缝合。更不用提什么疾病需要进行什么样的检查了。按照中国传统的“给我检查少了是大夫不用心，给我检查多了是大夫乱收费”的心里，基本上这类医疗模式很难满足中国群众日益增长的医疗体验预期了。（你觉得你发烧很难受，挂了天价挂号费，最后大夫告诉你多喝水或者两片退烧药打发掉。按照中国的医患环境，你会啥体验。）
大夫必须保证提供基础临床路径的医疗服务，在提供基础医疗服务的基础上，可以根据病情需要提供其它部分。美国基本医疗模式是自由竞争的家庭医生。家庭医生为了保证自己的病源，必须要优化自己的医疗体验的（市场诱导）。
国家行为+市场诱导，美国医疗保险的基本构架，实现了让医生保证基本医疗服务提供与医疗体验的优化。简单来说就是又得想办法省钱又得看的好病。并且，通过患者定额支付，降低了患者的个人负担。
以此为基础，美国建立了复合型的医疗保险政策，并且，美国政府提供的是政策，部分政策是由保险公司来经营的（对比中国，就如同让平安保险经营北京医保，保证现有待遇不降低，并且自筹资金自行运营，资金不崩盘。）
美国保险形式举例：
CHI：自己选择私人医生，患者定额付费，每年住院周期固定为60~天。（什么病住多少天在美国也有规定的）。
医疗储蓄账户：简单来说就是存钱保险。每月定期缴纳固定费用，每年一个支付封顶，缴纳的费用如果未完全使用，小部分扣除，大部分作为个人存款留在银行账户。
医疗照顾计划：简单来说，就是老年人的保障医疗。跟北京城镇居民的老年人保险类似。
蓝十字和蓝盾：用北京的政策简单对照，就是“医疗照顾计划”的补充报销。
CHIP：儿童的医疗保障计划。对比北京政策就是城镇居民的儿童保险。
医疗补助：低收入人群和特殊人群的保障。对比北京政策类似城镇无业居民保险和民政的福利。
牛津医疗保险：包含范围很广泛，特别说明的是这个保险涵盖了小企业（3人及以上企业）医疗保险。
奥巴马医改方案：原有医疗保险覆盖不到的人群的再保障政策。
奥巴马医改方案这里特别说明一下。美国的基本政策是，如果你穷的看不起病，医院看急诊是不需要掏钱的，由国家买单。因此，很多不在保险范围的人群直接跑去看急诊，给国家造成了很重的财务负担。奥巴马推行这个政策，是将这些免费就诊的患者规范，给予专属政策，即增加其福利，也使其发生费用可控。
上文的对比北京XXX政策，只是对比的保障人群范围，具体政策细节和待遇千差万别的。
并且，上文所有的保障方案，都是建立在最上面介绍的“控费+医疗质量保障”条件下的。区别仅仅是保障的人群、保障的待遇与保险资金筹集渠道的差异。
看上去很美好，是不是啊，低价医疗，免费医疗，这不是中国人的梦想吗？别激动，我再举个小例子。
近年来外国医疗技术不靠谱的报道有很多了。比如某明星输液扎出血啊，比如某幼儿关节脱臼花了1.4万美元治不好啊什么的。笔者举一个自己的例子。
笔者去年从10月份咳嗽到今年4月份，最后拜访了十数位主任医师（俗称正高，中国医师职称体系下最高级别的专家）后，医院某专家确诊为“变异性哮喘”，并且进行了针对性的治疗。为了治疗咳嗽前后花费了一万余元。跟有跨国研究医疗保险的教授交流过，如果这个病在美国医疗医疗保险的体系下，笔者只能去找自己的家庭医生进行诊疗。因为“变异性哮喘”的表现就是单纯性的咳嗽，无其它任何伴随症状。按照诊疗方案，家庭医生仅仅会给我开止咳药，并且没有转诊的资格。如果笔者想跟中国一样，拜访十数位顶级专家获得疾病确诊并进行针对性治疗？不好意思，全额自费。
并且，各位记得世界XXXX组织提出的要求，药占比低于30%吗。对比笔者本人那个例子，如果在美国医疗体系下，半年数次预约家庭医生，每次都是高额的诊金，然后一瓶甘草片+一瓶可待因糖浆，加起来不超过30块钱。这样的医疗体系下，药占比能高才怪。
美国商业保险：
说起来美国商业保险，不得不提世界知名的凯撒医疗。作为美国商业保险的典范，凯撒医疗一直是中国学习的对象，各大保险机构和互联网医疗机构也努力的复制凯撒医疗的模式。
凯撒医疗是美国整合医疗（IntegratedCare）模式的重要典范。Integrated的含义并不仅仅指凯撒身兼支付方（保险）和服务方（医院）这层，更重要的是，在服务的整个流程中——从基础医疗到更复杂的医疗，凯撒医疗网络内的机构都能以同一个核心理念去治疗病人——即控制医疗成本。
保险医院就诊可以获得较高的报销比例，而且医生收入来自于服务费用，且和会员健康恢复的效率相关，也就是说，鼓励医生用最少的就诊次数和最合理的治疗方案帮助病人恢复健康。
并且，在提高报销比例的同时，可以给会员提供更好的医疗资源体系配置，包医院。（记得笔者本人那个例子不，只有购买了对应的商业保险，才能出去看病。）
总结来说，整合医疗的核心在于控制费用，无论是医生的工资、医院的核心收入来源、支付方的经济利益，全都冲着费用的控制而去，降低医疗费用是医生绩效考核的主要指标，医院维持运营的关键，当然也是支付方最关心的。当然，在任何常理下，服务方都有增加服务收入的动力，但是整合医疗通过支付制度和医生绩效制度最可能控制服务方过度医疗的可能性，逼迫支付方、医院这三者的利益一致，所以才能做到整合。
看到这里，医院工作的有人就该质疑了。保险医院很正常，医院控费？
这个又说回来美国医疗保险模式。医院支付模式，按我个人的话说就叫“逆平均线支付”。整合全美国的数据，以诊断为基础，综合考察病人复诊次数，同疾病多地点诊断次数，医院医保支付越高，医院收益越高；医院医保支付越低，医院负担成本越高。医院通过各种角度在保证医疗质量的前提下努力控费。
所以，美国的国情下，各种精细化费用控制体系发展迅速，比如凯撒医疗，比如前几天写元素分析法时提到的JCI和HIMSS，都是通过医院费用，提高医疗质量，同时达到这两个目的。
看到这里，有人肯定说，这样太完美，我们要学习（复制）。好吧。具体细节我不清楚，但是追逐利益是资本的本性，这么逆本性降低市场总量的方案能成功吗？看美国远超中国增速和GDP占比的医疗市场，虽然原因不明，但是答案我就不用说了吧。
非要分析下原因？其实很好理解，降低单次、单病种就医费用，那么提高门诊频次，增加病种，增加检查频次，增加预防医疗……总之提高病人就医需求，不就能激活并且扩大市场总量了吗。
中国，至少北京，现阶段的医疗模式是按项目付费。这种付费模式在学医院过度治疗的。医院提供的服务越多，医院获益越高。所以以凯撒医疗为代表的整合资源降低成本提高质量的商业保险模型、以JCI为代表的精细化管理提高医疗质量模型、以HIMSS为代表的信息化建设提高医疗质量控制医疗费用的模型，在中国没有生长的土壤。（不排除某些院长为了政绩或者其它原因医院，但是实际效果很难证明）。因为，各种西方管理获益的医院治疗单价，获得医保更多报销。而中国或者说北京医保博弈医院治疗单价，医院获得更多收益。
至于项目付费肯定比病种付费差吗？这个下次我再出文单独讨论吧。
赞赏
人赞赏
转载请注明：http://www.xibuniuzaiku.com/ylfz/1217.html
