477万史上最贵医疗赔偿是如何产生的
77万元是个什么数字？一个医生工作40年不吃不喝可能也挣不到这个数……这样的赔偿究竟是因何而起？这样的赔付额究竟是否合理？敬请阅读下文。
中国裁判文书网上公布的一份北京永安堂医药连锁有限责任公司与张某医疗损害责任纠纷二审民事判决书一度在互联网上闹得沸沸扬扬，因为该判决书显示因为疑似超量使用中药半夏导致尿毒症医疗损害案，法院判决被告承担万元全额赔偿。
这份近乎天价赔偿的二审判决书，不仅让整个医药界一片哗然，也在医事法律界炸开了锅。因为医药界超常规剂量用药在临床中广泛存在，而中医药界超越药典剂量使用中药也比比皆是。
现在让我们一起来回顾一下这个案件。
年10月25日，患者张某因胸闷气短浑身乏力，前往被告永安堂医药公司王府井中医诊所进行治疗，经诊断为“肝血虚、胸痹、心肾不交”，并开具了一个7日处方，处方含半夏40g。服药七日后，再次前往被告处就医，经诊断为“气虚气滞、胸闷气短、动则加重”，并另开具一个3日处方，嘱“医院就医”。原告自诉服用后症状加重后停药。
20天后，即年11月15日，医院就诊，行全血细胞分析、肾功能、心脏3项检查，检验结果显示肌酐严重超标、血红蛋白严重低下。医院，最终诊断为慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）。原告将被告告上法庭，原告认为被告违反诊疗常规，在明知处方中药物具有肾毒性的情况下，不仅未进行充分告知说明，而且在未进行肾功能检测的前提下，超剂量用药导致肾损伤，造成尿毒症的不良后果。索赔医疗费、误工费、营养费、残疾赔偿金、后续治疗费、精神损害费共计约万元。
一审法院委托北京博大司法鉴定所就被告对原告的诊疗行为是否存在医疗过错、医疗过错与原告损害后果是否存在因果关系及参与度进行鉴定，鉴定结论为医方注意义务存在不到位之处，存在一定缺陷和不足。其中“半夏”为含毒性中药，且用量40g，其用量超出规定范围，其所用药物直接造成肾损害的情况根据目前的研究结果和相关资料依据欠充分，不能确定；但加重肾损害/负担的可能性不能排除，应考虑存在一定缺陷。
关于医方医疗行为与张X损害后果因果关系参与度，被鉴定人张X目前诊断为“慢性肾病，尿毒症期（肾衰）”。其疾病是自身疾病发生发展所致，还是原有一定疾病用药治疗后加重了肾损害，还是用药所致肾损害,由于治疗前没考虑进行相关检查，了解肾功能情况，给鉴定带来一定困难。医方的医疗过失与张X的损害后果之间不排除具有一定因果关系。一审法院以此认定被告对于原告的尿毒症后果承担全责，判决被告赔偿原告医疗费等约万元，被告不服提起上诉，二审法院维持原判。
要认定该案被告是否应该承担原告尿毒症结果的全责，必须要搞清楚几个问题：第一，半夏药材的使用与危害；第二，原告的慢性肾功能损害以及尿毒症与被告中药处方是否存在因果关系？第三，被告在诊治中是否存在过失？
首先，半夏这味药物根据《中华人民共和国药典》推荐剂量为3-9克，同时“凡例”部分第27条载明“饮片的，除另有规定外，用法系指水煎内服；用量系指成人一日常用剂量，必要时可根据需要酌情增减。”，而作为目前中医药大学普遍使用的经典教材的《伤寒论》、《金匮要略》中收载的原方中半夏剂量均为半升（相当于现代剂量克以上），由此可见被告医生的处方中半夏用量40克有据可依，并不能因为超过药典推荐剂量就认定其超剂量使用半夏。
《药典》中规定，内服一般给付炮制品，根据《北京市中药饮片调剂规程》的规定，半夏属于处方直写药名即付炮制的品种，即处方上如果写药名为“半夏”，实际应付为“法半夏”，而炮制后半夏毒性大大降低。而其他文献包括高等教育出版社出版的全国高等中医药院校规划教材《中药药理学》在内均未见有半夏导致肾功能损害的报导。这与鉴定分析意见中陈诉的“其所用药物直接造成肾损害的情况根据目前的研究结果和相关资料依据欠充分”一致。
同时根据人民卫生出版社出版的七年制临床医学使用教材《内科学》对于慢性肾小球肾炎的描述，原告服药后二十天出现肾衰，进而诊断为慢性肾小球肾炎、慢性肾衰与权威医学书籍定义的“病程长”、“漫长的无症状尿异常期”诊断不符，其慢性肾小球肾炎、慢性肾衰不能认定为被告药物所致，其鉴定意见也仅仅认为其加重肾损害／负担的可能性不能排除，而非导致直接导致肾损害的发生的可能性不能排除。
那么在原告诊治过程中，被告是否存在医疗过失呢？我们再来看看鉴定意见的陈诉：依据现有的鉴定资料未见医方对前来就诊病人书写门诊病历，包括就诊时间、科别、中医四诊情况、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处置意见，诊断依据不明确，病历采集过于简单，存在不足。用药时应建议其行相关辅助检查，以期进一步明确诊断或排除相关疾病，认为医方注意义务存有不到位之处，存在一定缺陷和不足。由鉴定意见可知，医方存在的仅仅是注意义务不足的缺陷。最后鉴定意见认为其所用药物直接造成肾损害的情况根据目前的研究结果和相关资料依据欠充分，不能确定；但加重肾损害/负担的可能性不能排除，应考虑存在一定缺陷，由此得出被告诊疗行为存在一定缺陷的鉴定结论。
那么我们再来看看判定被告侵权责任的承担应当具备哪些要件？第一，被告要有过错；第二，原告要有损害结果；第三，过错与损害结果之间要存在因果关系。
就本案而言，目前并没有证据证明被告使用的药物直接导致原告慢性肾功能损害的后果，原告并没有提供在被告处就诊前肾功能正常的证据；同时法院要求一次性支付二十年的后续医疗费和营养费也有违常理；当然在此案中，被告方在举证抗辩方面，从判决书载明情况看，也存在很多遗憾，许多对于被告非常有利的证据未能收集和提交，再加之提交的专家证言因为证人未能出庭而被法庭不予采信等等，让该案在医疗损害责任承担的抗辩上失去了强有力的证据支撑。
综上所述，该案从判决书载明的情况看，判决被告承担原告慢性肾功损害的全部责任，缺乏事实和法律依据。这是一个由于医方在就诊时未尽到必要注意义务的医疗损害之诉，而非药品侵权致人损害之诉。
在医患矛盾已经日益尖锐化的今天，这样的判决如果生效，不仅仅刺痛的是医药界人士的心，同时毁掉的将是整个医疗行业治病救人的信心，医药界人士人人自危，导致医生看见患者不敢医不想医不愿医，这不仅极大地打击中国医药事业的发展，同时也损害了广大患者获得积极救治的医疗环境。
这个案例的全责巨额赔偿生效判决对于整个医药界、医事法律界具有极大的示范效应，其后续影响是巨大的。因此对于这个案例的判决进行评估与分析，不仅有助于帮助医疗机构、医药从业人员今后规范诊疗，最大限度的避免医疗损害的发生有积极意义，而且对于今后从事医事法律的人员以及法官正确评判医疗侵权致人损害的责任承担也有着深远的作用。
来源：科研社群
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