警惕医保结算清单ICD编码医保违规风险辨

医保结算清单是医疗机构与医保部门间的统一结算凭证，在国家医保局下发的文件中，对医保结算清单各项填写，进行了详细说明和指导。如果填写不规范，不符合医保的要求，很有可能触碰医保基金使用“红线”，医院的经济利益与声誉。

病案编码人员相关义务

全市职工及城乡居民基本医疗保险全部住院病例的医保结算清单、疾病诊断与手术及操作编码填写和上报管理。

定点医疗机构应当按照国际疾病分类ICD-10、手术及操作分类ICD-9-CM-3的编码规则，与对照的国家医保版《医疗保障疾病诊断分类与代码》和《医疗保障手术操作分类与代码》编码上报。编码人员应按照规范要求，根据病案信息对疾病与手术及操作准确编目，并负责核实、校验，同时对医保结算清单编码质量承担辅助监督职责。

编码人员在编目过程中应依据需要与医保医师沟通确认。医保医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码人员可按分类规则编目。

编码人员应根据国际疾病分类规则，慎重使用假定分类。只有可以使用假定分类的情况，方有可能作为诊断编码填报。医保医师须对临床已明确情况提供详实记录，减少编码人员假定分类的填报。

病例临床诊断或编码与实际病情和治疗不符（如高靠诊断、虚假诊断及手术操作、高编码、多编码等）的，医保部门按医保服务协议及相关规定予以处理。

低码高编风险分析

在DRG、DIP医保支付方式过程中，最常见的套取医保基金的现象就是：低码高编。低码高编的行为涵盖：高靠诊断、虚假诊断、虚假诊断及手术操作、高编码、多编码等。

低码高编行为的概念界定

年，《新英格兰医学杂志》发表了一篇有关“DRGCreep”的文章，指出随着医疗技术的不断发展，更复杂、更昂贵的DRG分组也会不断产生，从而导致医疗成本逐渐攀升。低码高编行为是指医方为提高医疗服务的补偿水平而故意无视主要诊断选择的原则，对患者的病程诊断资料进行不适当的编码和分类，将诊断中入组权重更高的疾病诊断作为主要诊断，甚至编纂病程记录，从而影响DRG入组和权重的行为。广义来讲，低码高编行为是最常见的医疗欺诈行为之一，即任何以获得更多支付费用为目的，而故意转移患者疾病诊断分组的行为都称作低码高编行为。狭义来讲，低码高编行为是医方在诊疗过程中故意操纵并夸大、上调诊断代码，以此从支付方获得更大经济利益的行为。

低码高编行为分类

国外Georgescu等人员的相关研究将低码高编行为分为操纵入组型(AdministrativeDataManipu-lation,ADM)和篡改数据型(CreativeDataManipulation,CDM)两类。

(1)操纵入组型低码高编，即人为地重组、拆分、“优化”诊断编码，如通过更换主/次要诊断顺序等方式，以增加报销的金额。该类行为与临床医生DRG编码系统使用的熟练程度有关，常发生于临床医生在行政部门施加的绩效考核压力与自身治病救人的角色产生冲突时。

(2)篡改数据型低码高编，即通过操纵或篡改临床数据，如增加临床诊疗中实际不存在的主要诊断或没有发生的并发症和合并症等，使诊断编码进入报销费用更高的DRG分组。该类行为往往发生在临床医生经历来自同辈施加财务压力而选择合谋逐利时。

低码高编合法性界定

也不是所有的“低码高编”都是不合理或者说不合法的，根据国外Jurges等人的相关研究，他们认为从诊断编码入组层面，根据编码行为的法律边界将低码高编行为分为合法、半合法和非法三类：

(1)合法型，指在实际编码过程中对诊断编码无法完全体现诊疗内容与价值的“高码低编”情况，编码员后期按照DRG分组标准予以纠正的一种代偿行为。例如，将患者治疗过程中实际存在并且会引起治疗成本费用上升的并发症或合并症纳入诊断编码中。

(2)半合法型，指在患者出现并发症或合并症时，为获取更高的支付费用，临床医生或编码员后期人为更换主/次要诊断的顺序，以改变DRG权重和入组。

(3)非法型，指在患者诊断中加入病程无记录的并发症或合并症，单纯地夸大疾病严重程度或诊疗强度，以获取更高的DRG权重和支付费用。原则上，半合法和非法型低码高编行为是可以通过后期病历、病程审查来识别和判断的，但在实际编码过程中医务人员可能会有意地操纵或更改病程记录，这种高编行为很难通过审查而获取证据。

低码高编行为的潜在风险

1.给患者和医疗系统造成不必要的经济负担，成为医保控费的一大阻碍。

2.导致疾病发病进展情况失真并影响后续DRG分组与权重分配首先，低码高编行为会夸大手术高危患者的死亡风险，使临床数据记录产生偏移，进而使科研人员对某种疾病的风险产生估计偏差，极大程度影响部分感染性疾病的流行病学追踪和调查，进而干扰地区或国家层面卫生政策扩散与实施效果评估的真实性。其次，低码高编行为具有极强的外部性，单个医疗机构或医生的高编行为会损害其他医疗机构或医生的利益。

3.过度诊断和治疗增加了院内感染、医疗不良事件的几率。医方若为了高编所带来的经济利益而强行延长患者住院时长，而住院时长与院内感染、医疗不良事件几率紧密相关。

4.加剧医疗机构发展不均衡，削弱医疗资源配置公平性。

5.加剧医患矛盾，影响医疗机构声誉，高编行为一旦被医保部门通报，将会对医疗机构声誉造成不可挽回的负面影响。

最后总结，针对目前我国DRG/DIP医保支付方式改革的进一步推进，以及打击骗保违规套取医保基金等行为的力度不断加大。医保机构必将对于不合法的“低码高编”行为进行严厉打击。病案管理人员以及临床医师一定要遵循病案首页及医保结算清单填写原则，确保其准确性、真实性。

文章采编自：

1.DRG付费下医方低码高编行为界定与潜在风险研究[J].卫生经济研究,,39(4):28-32.作者：李浩,陶红兵。

2.DIP付费编码课件，作者：淮南。

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