玉惠保2023保障详情

年“玉惠保”保障介绍

（一）被保险人范围

玉林市职工和城乡居民基本医疗保险参保人员（含常驻异地人员），玉林市新市民（指因本人创业就业、子女上学、投靠子女等原因来到玉林市常住，未获得玉林市户籍，但已经购买异地基本医疗保险的各类群体，理赔以居住证、暂住证、社区证明或玉林市本地居住的物业证明、工作单位证明为新市民身份认定依据），不设年龄、性别、职业、健康状况等限制条件，均可购买“玉惠保”。

（二）保费标准

年“玉惠保”保费标准定为每人每年79元

（三）购买方式

“玉惠保”以12个月为一个保障期，投保期年9月22日截止。

参保人员可通过承保机构发布的网上缴费平台购买，也可到承保机构指定的线下服务网点购买。

（四）保障内容

1.医保范围内住院医疗费用：

在保险期间内，被保险人在指定医疗机构接受住院治疗，实际支付的符合玉林市基本医疗保险制度报销范围内的、合理且必要的住院费用，由基本医保、大病保险、公务员补充医疗保险、职工大额、职工大额补充医疗费用统筹、二次报销、医疗救助等报销后需由个人承担的自付费用部分，按比例承担赔偿责任。

免赔额和赔付比例：健康人群免赔额为1.3万元，其中对玉林乡村振兴局认定的监测户，年免赔额为元，健康人群赔付比例是80%；约定既往症人群免赔额为1.8万元，其中对玉林乡村振兴局认定的监测户，年免赔额为元，约定既往症人群赔付比例是30%。年度赔付限额为万元。

2.医保范围外住院医疗费用：

在本保险合同有效期内，被保险人经定点医疗机构诊断并接受住院治疗，对于该被保险人实际支出的符合玉林市基本医疗保险制度报销范围外的住院医疗费用，在扣除当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的医疗保险责任免赔额后，对其余额按本合同约定的医疗保险责任给付比例给付住院医疗保险金。

免赔额和赔付比例：免赔额为1.5万元，其中对玉林乡村振兴局认定的监测户，年免赔额为元。健康人群赔付比例是40%；约定既往症人群不赔付。年度赔付限额为万元。

基本医疗保险范围外住院医疗费用是指：超社会医疗保险药品目录、医用耗材目录、诊疗项目目录（以下简称社会医疗保险三大目录）支付标准的费用，超社会医疗保险三大目录限制支付范围的费用，社会医疗保险目录外且不属于负面清单的医疗费用。上述费用进入医保结算单统计的方可纳入本责任报销统计范围。

3.特定高额药械费用：

在保险期间内，被保险人经指定医疗机构的专科医生开具处方，在广西省内指定医疗机构门诊特殊病种诊疗期间或指定药店购买符合《年玉惠保32种特定高额药械目录》（见附件一）支付范围内的药械费用。由基本医保、大病保险、公务员补充医疗保险、职工大额、职工大额补充医疗费用统筹、二次报销、医疗救助等报销后需由个人承担的费用部分，按比例承担赔偿责任。特定高额药械目录由“玉惠保”经办机构同医保部门联合确定，并实行动态调整。在非指定医疗机构或指定药店发生的特定高额药械费用不予赔付。

免赔额和赔付比例：（1）健康人群无免赔，赔付比例是80%；严重既往症人群免赔额为2万元，赔付比例是30%。（2）特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、低保对象和认定有效期内的低收入健康人群无免赔额，赔付比例是90%；约定既往症人群免赔额为2万元赔付比例是40%。年度赔付限额为万元。

32种特定高额药械的购药方式：

参保人可根据实际情况，选择特药直付用药申请或特药事后报销申请和预约购药申请。

（1）特药直付（如参保用户仍未购药，需要在已指定药房购药，详见附件二：《年玉惠保32种特定高额药械指定药房》）

参保人需先进行理赔报案，待线上用药合理性审核通过后，被保险人可前往指定药房进行购药，被保险人仅需承担在已公示指定药房购药时仅需支付需自行承担部分（保障范围内部分无需支付），并配合服务人员提供理赔相关材料，即可完成购药，无需再申请理赔事后报销。

（A）到店自取：如被保险人选择自行前往指定药店领药，将电话联系被保险人确认领取地址并发送领药凭证，被保险人需携带处方、领药凭证等相关材料至“玉惠保”指定药店进行领取。指定药店清单详见附件二。

（B）送药上门：如被保险人选择送药上门服务，“玉惠保”服务专员将电话联系被保险人确认送药上门相关信息并发送领药凭证，被保险人需在收到药品时提交相关材料。

（2）特药事后报销（如参保用户已完成购药，需申请购药款的事后理赔报销）

参保用户在广西省内指定医疗机构门诊特殊病种诊疗期间或指定药店全款购药后，通过线上用药合理性审核，通过“玉惠保”

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