医疗行业未来发展趋势整合医疗网络I
作者：SarahWilson
编译：杨璐瑶
沈阳药科大学国际食品药品政策与法律研究
中心
整合医疗网络(integrateddeliverynetwork，IDN)是一个由母公司控股的，若干医疗服务提供者及机构组成的为特定人群提供或安排一系列协同服务，并为该服务群体的诊疗结果承担临床以及财务上的责任的医疗服务一体化网络。近年来，由于医疗卫生行业的改革，医疗机构不断整合使其数量日益减少，但主导地位日益增强，IDNs也因此发展迅速。这些医疗机构整合后不仅市场份额增加，在责任医疗组织（AccountableCareOrganizations，ACOs）中的地位也有所增长。IDN是ACO计划的最早参与者之一，ACO计划诞生于年美国颁布的《医疗处方药改善与现代化法案》。年3月，美国卫生与福利部（U.S.DepartmentofHealthandHumanServices，DHHS）为响应联邦医保节约共享计划（MedicareSharedSavingsProgram）的号召，建立了ACO组织，即以特殊支付方式和医疗服务体系为特征的美国医疗健康组织[1]，包括先锋型ACO（PioneerACOModel）计划和医疗保险共同节约型ACO（MedicareSharedSavingsProgram，MSSP）计划。ACOs需要评估和汇报这些计划提供的医疗服务的质量考核指标，并在美国医疗保险和医疗补助服务中心（CentersforMedicareandMedicaidServices，CMS）发布这些考核结果。
由历史数据分析发现，像IDN这样国际化的医疗机构采购供应服务模式由于拥有众多分支的大型实体（医生、医院和其他医疗服务机构）已被证明优势更强、可持续性更好。IDNs在特定疾病医疗领域的质量控制措施中考核指标得分较高，例如慢性阻塞性肺疾病和哮喘。而在其他医疗领域的质量控制措施中，由于IDNs将原来奖励和惩罚措施调整为绩效评估而表现不佳。与其他ACOs参与者相比，IDNs表现不佳的三个医疗领域是接种疫苗及预防性筛查、心力衰竭和糖尿病。
整合医疗网络的兴起
在了解指标考核之前，有必要了解什么是IDNs，以及它为什么这么重要。决策资源集团（DecisionResourcesGroup，DRG）将IDNs定义为一个与医疗服务提供者和设施紧密衔接的医疗组织系统，可为一定地理区域的住院病人和门诊病人提供全面协调的临床服务。IDNs通过结合医生、医疗服务机构以及医疗保险计划为客户提供完整的医疗服务[2]。简单地说，IDN是医疗生态系统。
一些较有影响力的IDNs通常有它们自己的药物处方集，或者他们直接使用保险子公司制定的处方集。拥有其他医疗系统的IDNs可能在众多新开发的药物中更倾向于开具生物制品和生物类似物处方。IDNs对价值导向和替代性支付模型的投入程度可能影响处方集中的药物种类，或者组织内医疗服务提供者开具的处方集也可能对处方集的制定产生影响。
ACO中IDNs的角色
美国医疗行业坚持推行价值导向型的支付模式（特别是ACOs），旨在提高患者体验，降低成本，改善结果，这也是《平价医疗法案》的“三个目标”。根据ACOs的DRG分析，IDNs参与了多份医疗保险计划，其中包括商业保险，联邦医疗保险。在有影响力的IDNs中，超过一半IDNs参与了MedicareACOs计划。大多数的IDN参与了已经结束的先锋型ACOs计划，并已经从早期的先锋型ACOs计划中退出，转向要求参与者承担更多成本和风险的新一代ACOs计划。其中IDNs参与的ACOs计划持续增加，因为IDN的规模允许它们的成本和风险分散在整个组织中。此外，许多IDNs表示支持以价值导向型医疗模式，这也使的IDNs成为ACOs计划的主要参与者。
MedicareACO的质量控制措施
对于每个绩效年度，CMS要求ACO计划参与者提交具体的质量控制措施的数据。CMS为评价ACO的治疗效果制定了五个考核方向：
1.病人/护理经验
2.患者诊疗协调
3.病人安全程度
4.医疗健康预防
5.高危人群或老年人的医疗健康
CMS为了减少护理成本并改善患者医疗体验，选定哮喘和慢性阻塞性肺疾病、预防性筛查及疫苗接种、糖尿病、高血压、心脏病和心力衰竭作为ACO计划参与者应该重点的医疗领域。
更好地了解这些质量控制措施对IDNs的影响是非常重要的。虽然商业保险合同的细节通常保密，但是保险支付方表示，Medicare的质量控制措施是根据联邦医疗保险优势计划来调整的。由于可以改善医疗成果的关键领域更具有开发疗效更好的药物的潜力，CMS质量控制措施主要针对上述领域。
IDNs在MedicareACOs中的表现
年1月，Medicare首先推出先锋型ACOs计划，随后在年7月推出了MSSPACOs计划。年CMS发布了先锋型ACOs第一年的绩效，紧接着在年CMS发布MSSPACOs第一年的绩效。相信CMS很快就会发布了年MSSPACOs的财务绩效、年年底结束的先锋型ACOs的年度绩效，以及新一代ACOs的第一年绩效。通过回顾ACO的发展史，可以发现IDNs在ACO中表现如何，以及IDNs在其他医疗领域的质量控制措施中起到什么作用。
CMS的质量控制措施对IDN绩效的影响表明，IDN已经在特定的医疗领域取得了成功。与其他MSSPACO和先锋ACO相比，IDN参与的MedicareACO在临床护理考核指标中的表现好转。指标分数的持续改善似乎表明IDN正在改进医疗政策的目的，并努力更好地管理患者健康。
在一些常见的医疗领域，IDNS在质量控制措施方面难以取得进步。例如，预防接种及预防性筛查对IDNS来说是具有挑战性的治疗领域。虽然IDNs近期有所进步，但与MSSPACOs和先锋型ACOs相比，IDNS在某些领域考核指标仍然表现不佳，例如，乳腺癌预防和早期检查、戒烟指导、结肠直肠癌筛查。
IDNs另一个表现不佳的领域是心力衰竭。ACO参与者根据使用β受体阻滞剂治疗左心室收缩功能障碍和意外入院的心力衰竭患者的改善情况进行判断。年8月发布的年的绩效结果表明IDNs已经显示出了改进的迹象，应继续跟踪观察IDNs是否会持续改善心脏衰竭患者的医疗体验，旨在判断出IDNs是否找到了对病人有效的治疗方法。
IDNs，ACOs和未来药物发展
IDNs的发展可能才刚刚开始，并可能会为创建新的医疗保健模式奠定基础。随着卫生系统和医疗行业的不断发展，IDNs在美国医疗行业将变得更加有影响力。在IDNs发展初期阶段，为了取得更好的的发展，可能会通过控股、正式协议联合一定区域内的医疗机构，医院联盟。
为改善医疗质量，IDNs可能会成为更加有责任意识的管理者和创新举措的领导者。了解MedicareACOs质量控制措施中的IDNs表现可以了解其不足的领域，并有助于新药研发。例如，接种疫苗及预防筛查、糖尿病和心力衰竭等一些特定的医疗领域，在这些领域内，IDNs一直难以在改善医疗质量方面取得进步。这三个治疗领域为新药开发提供了潜在的机会，帮助医疗机构改善病人的体验，改善健康状况，降低医疗费用。因此，可以把开发出比传统处方药更有效、更容易使用的新药看作是对质量控制的积极措施。
参考文献
[1]陈曼莉,苏波,王慧,杨革生.美国责任医疗组织的制度设计与启示[J].中国卫生经济,,34(03):94-96.
[2]黄庆辉,胡敏.医联体建设的模式分析和国际经验借鉴.[J].医院,,10(19):56
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